Formulaire de contact

Dernière mise à jour de cette page 04 fév 2016

Près de chez vous, il n’existe encore ni association Médiagora déjà constituée, ni de correspondant ou bien vous n’arrivez pas à contacter celle ou celui qui vous intéresse ?

Alors veuillez remplir le formulaire ci-dessous :

Tous les champs sont optionnels, mais plus vous en remplirez, et plus nous aurons de facilité pour vous répondre.

(si vous êtes allergique aux formulaires, vous pouvez nous téléphoner)

Version 1.2

Politesse :
Votre prénom
Votre nom

Votre email (nécessaire si vous souhaitez recevoir un accusé de réception et une réponse écrite)

Vos téléphone(s) :

Les plages horaires où l'on peut vous tél :
Votre pays :
Votre code postal :
Votre ville (ou la ville la + proche) :
Les autres départements où vous pourriez éventuellement venir :

Quels sont le(s) trouble(s) anxieux qui vous motivent à contacter Mediagora ?
AgoraphobieAttaques de PaniqueAnxiété GénéraliséePhobie sociale (ou timidité profonde)Personnalité évitantePhobie spécifiqueStress post-traumatique

Autre(s) trouble(s) (veuillez préciser svp) :
Quelle est votre classe d'âge ?

Pour quelle(s) raison(s) prenez-vous contact ?

Seriez-vous prêt à vous impliquer dans la création ou le fonctionnement de votre future Médiagora local ?
Juste participer aux réunionsParticiper au comité fondateurMembre du bureauLeader

Pour finir n’oubliez pas de cliquer sur le bouton « Envoyer » !

Si vous ne recevez aucune confirmation automatique dans les minutes qui suivent votre envoi, vérifiez bien votre dossier anti-spam. Si vous n’avez vraiment rien reçu au bout de 2 ou 3 h, c’est que probablement vous avez mal saisi (ou omis) votre adresse électronique. S’il s’agit d’une omission volontaire, avez-vous pensé à nous laisser un N° de téléphone pour vous joindre ?

IMPORTANT !  Si vous ne recevez aucune réponse (autre qu’automatique) dans les 10 jours, n’hésitez surtout pas à nous recontacter (éventuellement en utilisant un autre moyen).