Avant de nous contacter, avez-vous lu les principales pages de notre site ?

(en effet il se pourrait bien que la réponse à vos question s’y trouve …)

Dans ce formulaire, presque tous les champs sont optionnels. Donc inutile de nous donner des infos que vous souhaitez garder confidentielles. Par contre, si vous souhaitez une réponse, il nous faut au moins un N° de tél ou une adresse mail valide.

    Version 1.5

    Politesse :

    Votre prénom

    Votre nom

    Votre email (nécessaire si vous souhaitez recevoir un accusé de réception et une réponse écrite)

    Vos téléphone(s) :

    Les plages horaires où l'on peut vous tél :
    Votre pays :
    Votre code postal :
    Votre ville (ou la ville la + proche) :
    Les autres départements où vous pourriez éventuellement venir :

    Quels sont le(s) trouble(s) anxieux qui vous motivent à nous contacter ?
    Agoraphobie (impossibilité de vous rendre seul(e) dans certains lieux)Attaques de Panique (crises d'angoisse très intenses)Anxiété Généralisée ou TAG (l'anxiété a envahie toute votre vie)Phobie sociale (ou timidité profonde)Personnalité évitantePhobie spécifiqueStress post-traumatique

    Autre(s) trouble(s) (veuillez préciser svp) :
    Quelle est votre classe d'âge ?

    Pour quelle(s) raison(s) prenez-vous contact ?

    Seriez-vous prêt(e) à vous impliquer dans la création ou le fonctionnement de votre future Groupe local ?
    Juste participer aux réunionsParticiper au comité fondateurMembre du bureauLeader

    Si ce formulaire ne fonctionne pas, vous pouvez essayer avec un autre navigateur, mais si c’est trop compliqué, vous pouvez aussi nous envoyer un courriel libre (en reprenant autant que possible vos réponses au formulaire ci-dessus) à l’adresse suivante : mediagora.lyon(à)free.fr (en remplaçant le (à) par ce qui est nécessaire …)

    Si au bout d’une semaine vous n’avez reçu aucune réponse, n’hésitez pas à nous relancer (par ce formulaire, ou par mail direct, ou en envoyant un SMS au +33 6 51 69 16 52). Dans ce cas, inutile de réécrire le contenu principal de votre message (un simple « je n’ai pas eu de réponse à ma prise de contact du [jour]-[mois] » sera suffisant), mais par contre redonner votre n°de téléphone et/ou votre adresse mail sera nécessaire, car vous avez pu les renseigner d’une façon erronée la 1ere fois (cela arrive assez souvent).