Formulaire

Politesse :

Votre nom :

Votre prénom :

Votre email (nécessaire afin de recevoir une réponse écrite) :

Vos téléphone(s) :


Les plages horaires où l'on peut vous téléphoner :

Votre code postal :

Les autres départements où vous pourriez éventuellement venir :

Quels sont le(s) trouble(s) anxieux qui vous motivent à contacter Mediagora ?
AgoraphobieAttaques de PaniqueAnxiété GénéraliséePhobie sociale (ou timidité profonde)Personnalité évitantePhobie spécifiqueStress post-traumatique

Autre(s) trouble(s) (Veuillez préciser svp) :
Quelle est votre classe d'âge ?

Pour quelle(s) raison(s) prenez-vous contact ?

Dans quelle mesure seriez-vous prêt à vous impliquer dans la création ou le fonctionnement de votre futur Médiagora local ?
Juste participer aux réunionsParticiper au comité fondateurMembre du bureauLeader