Formulaire

    Politesse :

    Votre nom :

    Votre prénom :

    Votre email (nécessaire afin de recevoir une réponse écrite) :

    Vos téléphone(s) :


    Les plages horaires où l'on peut vous téléphoner :

    Votre code postal :

    Les autres départements où vous pourriez éventuellement venir :

    Quels sont le(s) trouble(s) anxieux qui vous motivent à contacter Mediagora ?
    AgoraphobieAttaques de PaniqueAnxiété GénéraliséePhobie sociale (ou timidité profonde)Personnalité évitantePhobie spécifiqueStress post-traumatique

    Autre(s) trouble(s) (Veuillez préciser svp) :
    Quelle est votre classe d'âge ?

    Pour quelle(s) raison(s) prenez-vous contact ?

    Dans quelle mesure seriez-vous prêt à vous impliquer dans la création ou le fonctionnement de votre futur Médiagora local ?
    Juste participer aux réunionsParticiper au comité fondateurMembre du bureauLeader