Formulaire Pros

Publié le 28 mai 2013 par coordinateur

Voici le formulaire réponse, réservé aux professionnels de la santé mentale, qui souhaitent nous préciser leur(s) pratique(s) de soins.

Ce questionnaire est le même que celui que celui de la version « papier », il sera traité de la même façon que cette dernière, mais avec une fiabilité supérieure, car il n’y aura aucune erreur de déchiffrage ou de re-saisie possible.

Vous pourrez aussi utiliser ce formulaire pour nous faire part des modifications ultérieures vous concernant (par exemple changement dans vos coordonnées ou votre pratique).

Vous n’êtes pas obligé de répondre à toutes les questions (pour les champs obligatoires, il suffit de rentrer un ‘X’ ou un ‘0’ (zéro) ou de sélectionner « aucune réponse ne me convient ».

    Civilité :

    Votre nom* :

    Votre prénom* :

    Attention ! Une adresse de courriel valide est nécessaire si vous souhaitez obtenir une confirmation automatique des données saisies.

    Votre adresse de courriel* :
    ( doit rester confidentielle )
    Si vous n'avez vraiment pas confiance dans le respect de la confidentialité de votre adresse de courriel, merci de rentrer [email protected] sinon vos réponses ne nous parviendront pas (le robot exige une adresse "plausible").

    Votre site web professionnel :

    Votre téléphone* :

    N° et voie (ou lieu-dit) :

    Autre précision postale :

    Votre localité :

    Votre code postal :

    ----------------------------------------------------------------


    Vous estimez-vous particulièrement compétent pour soigner les personnes souffrant de troubles anxieux ?*

    1) Quelle(s) approche(s) thérapeutique(s) pratiquez-vous (merci d'être le + précis possible, une mention telle que TCC regroupe différentes pratiques) ? (*)

    2) Vous déplacez-vous chez vos patients bloqués chez eux ? (*)

    3) Si oui, dans quel(s) périmètre(s) ?

    4) pratiquez-vous des séances à distance ? (*)

    5) Si oui de quelle sorte (courriel, téléphone, visiophonie Skype, autres logiciels, ...) ?

    6) Accompagnez-vous vos patients sur les lieux de leur(s) phobie(s) (par exemple conduite autoroutière, ponts, tunnels, etc.) ? (*)

    7) Accordez-vous des consultations le samedi ? (*)

    8) Animez-vous des groupes thérapeutiques ? (*)

    9) Avez-vous des compétences particulières ?
    (par exemple : TOC, TCA, publics particuliers tels que enfants, vieillards, psychotiques, déficients sensoriels ou cognitifs, pratique de la langue des signes, d'une langue étrangère, etc.)

    10) Quels sont vos tarifs et la durée moyenne de vos consultations ? (*)

    Vos commentaires éventuels :

    Version 1.2

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